Le coût du traitement de la maladie variqueuse (en excluant celui des complications thromboemboliques), a pu être évalué à 1 à 2 % des dépenses de santé dans les pays européens. Le Centre de Recherches Economiques Sociologiques et de Gestion [1] a estimé ce coût en 1989 à 5,7 milliards de francs dont un tiers lié à l’hospitalisation ( maladie thromboembolique incluse ). Il nous est apparu intéressant de chiffrer le coût global d’une intervention de varices comportant un stripping. L’intervention type est celle, réalisée dans un établissement privé, qui comporte un stripping complet de la grande saphène, réalisé sous anesthésie loco-régionale par un bloc crural, en ambulatoire, avec une prescription d’arrêt de travail de 8 jours et un traitement préventif d’Hbpm de 8 jours.

• Les consommables à la charge de l’établissement, incluant les produits d’anesthésie, (Fraxiparine, Xylocaine, seringues, aiguilles, fils, redons, compresses, Stéri-strips, stripper, pansements, gants) représentent environ 242 francs.
• Le système de compression postopératoires à la charge du patient comportent soit :
  • Deux bas de contention classe II vendus entre 200 et 250 francs et remboursés 146,90 francs par la Sécurité Sociale.
  • Deux collants de contention classe II vendus entre 600 et 800 francs et remboursés 556 francs par la Sécurité Sociale.
• Le bilan préopératoire comporte :
  • Un écho-Doppler veineux indispensable à la chirurgie sélective, remboursé 504 francs par la Sécurité Sociale.
  • Une consultation d’anesthésie obligatoire, remboursée 150 francs par la Sécurité Sociale.
  • Un bilan biologique préopératoire remboursé 699,75 francs par la Sécurité Sociale.
  • Soit un total de 1353,75 francs auquel peut s’ajouter, pour le patient âgé, un bilan cardiaque incluant un électrocardiogramme, soit 120 francs + 81,90 francs = 201,90 francs.
• L’intervention cotée Kc 80 + AréK 30, revient à 1474 francs réglés par la Sécurité Sociale auxquels s’ajoutent les FSO : 1504,80 francs, ATE : 564,30 francs, AMB : 595,37 francs, et une pince à clips 610 francs réglés par la Sécurité Sociale ; soit un total de 4748 francs.
• Le traitement préventif d’Hbpm incluant, la prescription médicamenteuse, les soins infirmiers, le contrôle des plaquettes obligatoire par le médecin traitant revient environ entre 700 et 800 francs.
• Le transport aller-retour à domicile du patient sur une distance de 25 km est pris en charge par la Sécurité Sociale pour environ 350 francs en VSL et pour 75 francs en voiture particulière, en fonction de nombreux critères concernant le kilométrage.
• Le montant des prestations versé par la Sécurité Sociale pour les journées d’arrêt de travail indemnisées est difficile à évaluer. Sur une enquête portant sur 831 journées d’arrêt de travail indemnisées par la CPAM pour des interventions de varices, nous avons pu établir un prix moyen de 129 francs par journée, avec des extrêmes allant de 36 à 203 francs. Sur une enquête réalisée sur les 200 dernières exérèses variqueuses comportant un stripping, 50 % selon les patients opérés, était des patients qui travaillaient et qui ont eu une indemnisation. Compte-tenu du délai de carence de 3 jours, 43 % seulement de ces patients ont été indemnisés. 53 % d’entre eux ont pris 8 jours d’arrêt de travail, 25 % ont pris 15 jours d’arrêt de travail et 25 % ont pris plus de 15 jours, jusqu’à 45 jours. La moyenne était de 12,9 jours d’arrêt de travail. Rapporté à l’indemnité moyenne par journée d’arrêt de travail, le coût moyen indemnisé pour un arrêt de travail était d’environ 1664 francs.

A l’issue de cette évaluation, certainement approximative, incomplète et qui correspondait à une moyenne régionale, on a pu définir :

• un coût minimum pour la collectivité de 5638 francs concernant un stripping réalisé en ambulatoire, avec bilan préanesthésique, sans usage de clips ni prescription d’Hbpm, avec remboursement de bas élastiques.
• dans notre expérience, le coût moyen pour la collectivité d’un stripping réalisé en ambulatoire avec utilisation de clips, prescription de collants élastiques, d’Hbpm et indemnisation d’un arrêt de travail dans 43 % des cas, représente environ 8010 francs.
• Le coût maximum en hospitalisation représente environ 12210 francs. En effet l’hospitalisation de 1 ou 2 nuits, avec le mode de facturation de la CPAM revient a augmenter le coût du stripping d’environ 2 à 3 journées, soit environ 1700 francs. Une semaine supplémentaire d’arrêt de travail augmente le coût d’environ 1000 francs. Il semble malheureusement que l’hospitalisation ou l’anesthésie générale et rachidienne s’accompagnent aussi d’une augmentation de la durée d’arrêt de travail : 2 à 3 semaines sur 2118 patients [2] (soit environ 2500 francs). Cela correspond peut être à une sélection différente des patients, mais il est plus vraisemblable que la minimalisation de l’anesthésie et de l’hospitalisation soit un facteur important de motivation des patients pour la reprise de travail. En effet avec l’utilisation systématique de l’anesthésie locorégionale par bloc crural, certain [3] rapporte plus de 76% de reprise de travail au 12ème jour.

Si il est prouvé que l’anesthésie générale et rachidienne, ou l’hospitalisation augmentent aussi la durée de l’arrêt de travail, on pourra affirmer que la réalisation d’un stripping sous bloc crural en ambulatoire permet de diminuer le coût initial de plus de 30%. Avec en plus, la suppression de la pince à clip, de la prescription d’Hbpm, et de l’indemnisation de l’arrêt de travail on peut encore réduire le coût initial de presque 50%.

La mise en place des coûts par pathologie permettra certainement de montrer que, même si le coût du stripping varie en fonction des techniques et des habitudes, ce coût sera certainement peu important en regard des 717 milliards de dépense de santé annuelle et des 12276 francs consommés par an et par habitants [4].

D’autres études comparatives seront nécessaire pour savoir si la chirurgie ambulatoire peut diminuer le risque thromboembolique, et pour savoir si l’efficacité des Hbpm justifie le surcoût de leurs prescriptions. Cet exercice de calcul d’économie, aussi précis et motivant qu’il soit, reste certainement dérisoire quand on pense que dans notre étude, seulement un patient sur deux, travaille et cotise pour payer l’assurance sociale.

REFERENCES

1. Cost of venous diseases, France 1989, Rapport du centre de recherches économiques sociologiques et de gestion CRESGE. Lille,1991:8 pages.
2. ARCHIV. Etat actuel de la chirurgie des varices. Présentation des résultats díune étude multicentrique prospective sur 2118 intervention en deux mois. Ann Chir Vasc ( à paraître ).
3. LEFEBVRE-VILARDEBO M, UHL JF, LEMASLE PH. Le collant de contention : pansement postopératoire idéal en chirurgie variqueuse? Phlébologie 1995;48:337-343.
4. Dépense de santé. in : CLUZEAU C, DUBEAUX D. (eds) Tableau de líéconomie française, INSEE 1997, SAINT GERMAIN, PARIS, 1997:64.