RESUME

Complications cutanées dues a la compression par doubles collants postopératoires

La première observation est une escarre de compression par le double pli produit par un collant trop long. La deuxième observation est une escarre du talon due à la double compression par collants maintenus en décubitus malgré la douleur. Ces complications sont exceptionnelles (0.6 ). Elles montrent que la taille du collant doit être parfaitement adaptée et que la douleur doit être un signe d’alarme. La double compression par collant reste néanmoins le pansement idéal.

La compression élastique postopératoire est une partie indissociable du traitement chirurgical des varices. Elle a été longtemps réalisée par un double pansement élastocotoné associé à une bande Biflex à allongement long. La morbidité cutanée de ce type de pansements compressifs (allergie au système d’adhérence cutanée, phlyctène de compression), peu importante en terme de morbidité mais relativement fréquente nous a fait préférer il y a quelques années [1] la compression par la superposition de 2 collants de classe II. Ce système détermine habituellement une compression parfaitement adaptée, théoriquement de 40 mm Hg, répartie harmonieusement sur le membre et bien supportée en position debout.

La réalité chez les patients négligents, indisciplinés ou au contraire trop disciplinés, mal surveillés ou mal conseillés peut être tout autre.

La première observation concerne une femme de 49 ans opérée sous anesthésie loco-régionale en ambulatoire d’un stripping de la grande saphène sans incision poplitée ni phlébectomies poplitées qui a présenté une nécrose du pli poplité traitée à domicile par l’infirmière et revue seulement au 30ème jours (photo 1).

Photo 1 : Escarre poplitée due à la double compression élastique par collants classe II (pli d’un collant trop long)

Photo à J+30 jours. (les marques de pansements correspondaient aux soins de la nécrose).

La deuxième observation concerne un patient de 26 ans opéré sous anesthésie loco-régionale en ambulatoire d’un stripping de la grande saphène, suivi par son médecin généraliste et revu seulement au 40ème jours avec cette escarre du talon (photo 2).

Photo 2 : Escarre talonnier due à la double compression élastique par collants classe II conservé en décubitus.

Photo à J+40 jours.

Ces deux observations soulèvent 2 problèmes :

1. La mauvaise tolérance du collant élastique est toujours le fait d’une inadaptation de la taille du collant à la morphologie du patient et pratiquement toujours, il s’agit d’un collant trop long. Les plis inévitables qui se produisent dans la région inguinale, poplitée et sur la face antérieure de la cheville, réalisent sur une étroite bande transversale de un centimètre, une triple compression multipliée encore par deux lorsque les deux collants sont en place (soit approximativement 6 fois 20 mm Hg =120 mm Hg !).D’un autre coté, malgré une bonne adaptation de la taille du collant à la morphologie du membre, cela n’exclue pas que la double compression classe II soit parfois excessive en décubitus (20 à 30% des cas). Conservée malgré la douleur elle peut être responsable selon la loi de Laplace, d’escarres de compression aux endroits de rayon circonférenciel minimum : dans le cas présent au niveau du talon. La douleur décrite comme des aiguilles au niveau du talon, représente le signe d’alarme d’un excès de compression en décubitus.
2. Le problème de responsabilité est difficile à apprécier. En effet, ces deux patients ont jugé rétrospectivement que les suites de l’opération avaient été normales. Malgré les consignes orales et écrites données lors de la consultation préopératoire puis, données à nouveau à la sortie de l’établissement, ces deux patients n’ont pas jugé nécessaire, malgré la douleur occasionnée par de telles lésions, de contacter leur chirurgien ou l’équipe du centre chirurgical. D’ailleurs, ni l’infirmière, ni le médecin traitant n’ont été intrigués par ces suites pourtant inhabituelles. A cet égard, l’inconscient millénaire faisant croire que la rédemption passe nécessairement par la souffrance et qui se traduit par cet adage :  » il faut souffrir pour être belle « , est un obstacle qu’il faut franchir pour faire comprendre au patient que la douleur est un signe d’alarme.

Cette complication reste cependant exceptionnelle puisqu’elle ne représente que 0.6 pour 1000 sur 4 ans d’expérience, depuis la mise en place systématique de la double contention postopératoire par collant qui reste à notre avis le pansement idéal.

REFERENCES

• LEFEBVRE VILARDEBO M, UHL JF, LEMASLE Ph, Le collant de contention : pansement postopératoire idéal en chirurgie variqueuse ? Phlébologie 1995;48:337-343.