RESUME

Le développement de la chirurgie peu traumatique et l’efficacité de la sclérose échoguidée à la mousse ont fait changer nos habitudes. Afin de mesurer cette évolution nous avons revus les techniques utilisées pour les 105 dernières interventions faites pour récidives variqueuses.

L’intervention a toujours été réalisée sous anesthésie locorégionale par un bloc fémoral. Tous ont eut une prescription systématique d’HBPM pendant 8 jours. La sclérose peropératoire par injection de mousse sclérosante a été réalisée par du polidocanol 1% et l’injection contrôlée par échographie.

• Le traitement de la néojonction fémorovariqueuse (NJFV) incontinente de plus de 3 mm a été chirurgical (n=21). Une dissection minimale par une voie latérale la dissection a permis la mise en place d’un patch d’ePTFE collé devant la nouvelle suture du moignon résiduel.
• Le traitement des troncs saphènes résiduels (n= 35) a été fait par Pin-stripping ou sclérose mousse (plus d’une fois sur deux).
• Les perforantes (n= 10) de gros diamètre (>3 mm) et courte ont été abordé chirurgicalement et celles fines et tortueuses, ont été traité par injection de mousse sclérosante (60%).
• Le traitement des récidives poplitées (n=11) a été fait une fois sur trois par sclérose.
• Les varices ont toutes été retirées par phlébectomie

Globalement la sclérose à la mousse peropératoire a été utilisée dans presque 30% des cas. Aucune thrombose veineuse profonde ou des veines musculaires n’a été mise en évidence. Les risques thromboemboliques étant majorés dans la chirurgie-sclérose combinée par rapport à la chirurgie seule il parait essentiel de limiter les risques thromboemboliques par l’utilisation de l’anesthésie locale, de l’ambulatoire et surtout de la prescription systématique d’Hbpm postopératoire. La sclérose peut traiter des éléments inaccessible chirurgicalement : veines lymphoganglionnaires, perforantes longues de cuisse, recanalisations de trajet d’éveinage ; elle peut remplacer une intervention traumatique : tronc résiduel de cuisse, perforante de la fosse poplitée. Il est nécessaire de réaliser une exploration anatomique échographique préopératoire minutieuse afin d’évaluer les possibilités de réaliser l’intervention complètement et sans risque.

ABSTRACT

Less traumatic surgery and effectiveness of the echo-guided foam sclerotherapy made us change our habits. In order to evaluate these changes the last 105 operations for recurrences were studied. Operations have always been carried out under locoregional anesthesia with a femoral bloc. All had a prescription of LWMH for 8 days. Peroperative foam sclerotherapy had been carried out with Polidocanol 1% and were echocontrolled.

• The treatment of insufficient varicofemoral neojunction of more than 3 mm had been operated on (n=21). A minimal dissection through a lateral approach was sufficient to place a patch (ePTFE) stuck in front of the new ligated residual stump.
• The treatment of residual trunks (n=35) had been carried out by pin-stripping or foam sclerotherapy (more than one out of two)
• The short perforators (n=10) with a large diameter (>3mm) were operated on and those thin and tortuous were treated by foam sclerotherapy.
• Recurrences in popliteal fossa (n=11) were treated one out of three by foam sclerotherapy
• Varices were always treated by phlebectomies.

In general foam sclerotherapy has been used in almost 30% of the cases. Neither deep venous thrombosis nor muscular venous thrombosis have been found.

Since thromboembolic risks are higher when using combinated surgery and sclerotherapy than when using surgery alone, it seems important to reduce this risk by prefering local anesthesia, ambulatory surgery and prescription of LWMH. Peroperative foam sclerotherapy can go where surgery cannot : lymph node veins, long and thin thigh perforators, recanalization of saphenous track; it can replace traumatic surgery : residual saphenous trunk, perforator in popliteal fossa. It is mandatory to carry out a preoperative accurate anatomical echographic scanning in order to evaluate precisely the possibility to operate on without any risks.

INTRODUCTION

Actuellement une meilleure compréhension de l’hémodynamique veineuse nous incite à aborder le traitement de la récidive autrement que par des exérèses intensives. La gestion du traitement impose autant que faire se peut la compréhension de la cause de la récidive. Les varices de la grande veine saphène (GVS) et la petite veine saphène (PVS) sont déjà différentes hémodynamiquement.

La GVS est particulière parce que c’est la veine la plus longue du membre ou le poids du sang contenu dans le tronc incontinent induit certainement la dépression la plus importante à la partie proximale. L’étendue du réseau veineux drainé joue un rôle passif dans la circulation du sang dans ce réseau. Le reflux y est aussi toujours long en durée. Les relations avec les veines pelviennes sont souvent importantes par l’intermédiaire des collatérales de la jonction saphénofémorale. Cette jonction est par ailleurs la principale voie de retour de tout le système veineux superficiel de drainage cutané. Elle met en communication le réseau superficiel uniquement avec la veine fémorale.

La PVS est particulière parce qu’elle est courte et très voisine des perforantes du mollet et des pompes musculaires. De ce fait les reflux sont souvent à vitesse rapide et court en durée. Le moteur de la circulation du sang est représenté par les pompes musculaires ; c’est une circulation plus active. La jonction saphénopoplitée est très variable. Elle draine le sang du réseau de la PVS soit dans la veine poplitée, la veine fémorale mais aussi parfois dans les veines ischiatiques ou dans la GVS.

Il existe deux façons de l’aborder le traitement, le traitement en un temps et le traitement en plusieurs temps. Dans les exérèses étendues le problème hémodynamique motivant l’intervention est traité en une fois complètement sans que s’organisent entre temps d’autres disfonctionnements pouvant compliquer la compréhension du problème. Cette façon de faire impose d’être maximaliste. A l’inverse une autre méthode thérapeutique sans exérèse, la CHIVA, privilégie au contraire le traitement en 2 temps entre lesquels la nouvelle organisation des shunts veino-veineux nécessite parfois un second geste [1]. Entre les deux, le traitement idéal serait d’obtenir grâce à une exérèse minimale variqueuse la disparition du problème hémodynamique principal tout en permettant la régression d’autres dilatations ou reflux secondaire considérés comme réversibles. Cette gestion du traitement déjà difficile pour un traitement de première intention doit pourtant rester présente dans le traitement de la récidive.

On peut distinguer 2 types de récidives (Figure 1).

• Premièrement les récidives qui représentent des sauts de compartiments entre le système profond et superficiel. Dans ce cas il s’agit d’un développement centrifuge. Il existe habituellement une fuite haute (NJFV ou perforante « out-flow »), des voies de connections du reflux (tronc saphène résiduel ou collatérales incontinentes), des réservoirs de reflux (les varices) et des perforantes de ré-entrées qui vidangent les varices et alimentent le reflux. Un reflux est bien mis en évidence par les mouvements de compression décompression des muscles du mollet et par la manœuvre de Valsalva.
• Deuxièmement les récidives qui représentent des sauts de compartiments entre les différents réseaux du système superficiel sans communication avec le système veineux profond. Dans ce cas il s’agit probablement d’un développement centripète. Un reflux n’est perceptible que lors des mouvements de compression décompression des varices. IL n’y a pas de Valsalva positif. Dans ce cas le développement des varices est probablement induit par l’absence de drainage efficace du système superficiel.

Figure 1

Différents types de récidives. Type centrifuge avec shunt veino veineux profond-superficiel s’accompagnant d’un reflux lors des mouvements de compression décompression du mollet et lors du Valsalva. Type centripète avec shunt veino veineux superficiel-superficiel sans reflux lors des mouvements de compression décompression du mollet et lors du Valsalva.

Pendant les 20 dernières années le traitement des récidives variqueuses a été partagé tout à fait arbitrairement entre la chirurgie pour les récidives importantes et la sclérothérapie pour les récidives jugées peu importantes ! Actuellement le développement de la chirurgie peu traumatique et de la sclérothérapie plus efficace a fait changer nos indications.

METHODE

Afin de mettre en évidence ces changements nous avons revus rétrospectivement 105 interventions consécutives pour récidives variqueuses réalisées entre le 06 juin 2003 et le 06 janvier 2004.

Plusieurs différents schémas anatomiques pouvaient être individualisés car ils correspondaient à des attitudes de traitement différentes.

1. Les varices diffuses qui ont toujours été traités par phlébectomies
2. Nous avons appelé néovascularisation l’ensemble des vaisseaux nouvellement formés qui mettaient en communication d’une part le moignon résiduel, les varices résiduelles au niveau de la cuisse et les éventuels troncs résiduels incontinents, l’ensemble des veines lympho ganglionnaires et l’ensemble des veines péri fémorales, périnéales et sous cutanées abdominales. La néojonction fémorovariqueuse (NJFV) traduisait l’existence d’une communication veineuse entre la veine fémorale et les varices ou les tronc saphènes résiduels incontinents. Une NJFV de plus de 3 mm de diamètre avec un reflux a été traité chirurgicalement.
3. les troncs saphènes résiduels incontinents ont été traités chirurgicalement ou par sclérothérapie. Le tronc résiduel était soit directement connecté à la veine fémorale par l’intermédiaire d’une jonction saphénofémorale en partie intacte, soit connecté à l’ancien moignon de crossectomie par l’intermédiaire de veines néoformées ou lymphoganglionaires ou indépendant sans connexion apparentes avec le système profond.
4. Les perforantes incontinentes ont été traités chirurgicalement ou par sclérothérapie. Elles étaient connectées soit à des varices ou à un tronc saphène résiduel.
5. Les récidives poplitées avec une nouvelle source de reflux située au niveau de la fosse poplitée ont été traitées par réintervention chirurgicale poplitées ou sclérothérapie peropératoire.

Le bilan hémodynamique et anatomique préopératoire a été réalisé a l’aide d’une sonde 7.5/10Mhz (Hitachi, Katana Ecoscan, les Ulis, France ; General Electrique Kretz, Volusson 730 Expert, Velizy Villacoublay, France) et le marquage à l’aide d’une sonde 10 Mhz (Esaote AU 530, Biomédica, Leperreux, France). La répartition des différents types de récidives opérées est rapportée sur le tableau I. Cet examen a permis de visualiser la NJFV, ses connections avec les varices inguinales, le tronc résiduel, sa situation en profondeur, ses possibilités de cathétérisation, ses relation avec les perforantes ainsi que le système veineux profond.

Une exploration veineuse pelvienne a été réalisée 2 fois à la recherche d’une communication veineuse pelvienne incontinente. Un angioscanner a été réalisé une fois pour mettre en évidence une récidive sur une perforante de cuisse déjà opérée précédemment.

L’intervention a toujours été réalisée sous anesthésie locorégionale par un bloc fémoral (lidocaïne) avec repérage par électrostimulation et injection complémentaire de lidocaïne tamponnée.

La sclérothérapie peropératoire par injection de mousse sclérosante a été réalisée par du polidocanol 1% (Aétoxisclérol®) selon la méthode de Téssari. Un ml de polidocanol a permis de réaliser 5 ml de mousse. Deux à 5 ml de mousse ont été injecté sous contrôle écho-Doppler peropératoire (Sonosite plus, sonde 10 Mhz). Le volume a été réduit lorsqu’il existait des collatérales veineuses superficielles.

Une double compression par bas ou collant superposés (2 fois 20 mm Hg) a été mise en place pour 48 heures suivie d’une compression simple (20 mm Hg) pour un mois. La chirurgie ambulatoire a été laissée au choix du patient.

Tous les patients ont eut une prescription systématique d’HBPM (Lovénox®) 2 mg/j pendant 8 jours avec un contrôle systématique des plaquettes.

Tous les patients ont été revu entre un et 2 mois postopératoire avec le même examen clinique et écho-Doppler. La sclérothérapie a été débutée après ce contrôle.

RESULTATS

Les 105 interventions étaient réparties entre 68 femmes et 13 hommes. La moyenne d’age était de 54.5 ans. L’intervention a été bilatérale dans 24 cas. Une première réintervention avait déjà été réalisée 27 fois ; 2 réinterventions avaient été réalisée 12 fois et 3 premières réinterventions avaient été réalisées 3 fois. Trois réinterventions après méthode de CHIVA ont été inclus dans cette étude ainsi que 3 récidives après cryothérapie endoluminale.

La répartition des différents types de récidives opérées est rapportée sur le tableau I. La répartition des types d’interventions utilisées est rapportée sur le tableau II. Bien que tous les patients présentaient des varices 46 d’entre eux ne présentaient que des varices sans communication avec le système veineux profond. De la même façon 19 présentaient un tronc saphène isolé sans communication avec le système veineux profond.

Traitement de la NJFV

Dans notre expérience seule les NJFV incontinentes et de plus de 3 mm de diamètre ont été considérées comme des indications opératoires. Nous utilisons habituellement une voie latérale parce qu’elle est située très à distance de la zone cicatricielle et des ganglions lymphatiques [2]. La procédure chirurgicale est réalisée selon les mêmes principes qu’une procédure endoscopique avec une voie d’abord très à distance et un tunnel de dissection minimum pour l’exposition de la veine fémorale (Figure 2, 2 bis et 2 ter).

La dissection de l’ancienne zone de crossectomie a été réalisée à l’aide de loupes binoculaire de grossissement 3.5 sans bistouri électrique. La nouvelle section du moignon a été suturée et enfouie dans l’adventice par un surjet de prolène. Un patch d’ePTFE (0.1 mm d’épaisseur, membrane péritonéale, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ) a été posé devant la nouvelle suture et collé à l’aide de colle biologique. L’incision a toujours été fermée sans drainage par un simple surjet intradermique de fil à résorption lente. Le patch a toujours été simplement fixé avec de la colle biologique plutôt qu’avec une suture afin de limiter tout traumatisme additionnel et aussi pour faciliter le retrait du patch en cas d’infection. Cette technique a été utilisée 21 fois, 5 fois elle a été associée à une sclérose à la mousse des veines lymphoganglionnaires par une injection directe transincisionelle.

Figure 2

Figure 2 bis

Figure 2 ter

(Figure 2, 2 bis, 2 ter) Exposition du moignon résiduel, ligature enfouissement du nouveau moignon et mise en place d’un patch (ePTFE) collé sur la veine fémorale.

Traitement des troncs saphènes résiduels

Dans cette série les 7 troncs résiduels directement connectés à la veine fémorale par l’intermédiaire d’une jonction saphénofémorale en partie intacte ont été facilement invaginé de haut en bas à l’aide du Pin-stripper sans rupture une fois jusqu’à la malléole, une fois jusqu’au dessous du genou, 3 fois jusqu’au genou, une fois jusqu’au dessus du genou et une fois jusqu’à la jonction du tiers moyen de la cuisse et du tiers supérieur de la cuisse.

Quand l’extrémité proximale du tronc relié à la veine fémorale par des vaisseaux de types néovascularisation n’était pas accessible par l’incision inguinale 2 fois le tronc a été retiré par invagination à l’aide du pin-stripper introduit de bas en haut et ressorti par l’incision de reprise de crossectomie en perforant les tissus sous cutané de la région inguinale, 2 fois l’invagination a été réalisée pour la partie distale et la partie proximale a été traitée par injection de mousse sclérosante par un cathéter long introduit de bas en haut afin de pouvoir traiter en même temps les veines lymphoganglionaires, 2 fois le tronc a été traité entièrement par injection de mousse sclérosante par un cathéter long.

Quand l’extrémité proximale était à distance de l’incision inguinale l’injection de mousse sclérosante par un cathéter long a été utilisée une fois sur 2, 2 troncs ont été traité par oblitération endoveineuse par radiofréquence Closure® (tableau II)

Le traitement des perforantes

Le traitement des perforantes a été réalisé différemment selon leurs longueurs et leurs diamètres. Globalement les perforantes de gros diamètre (>3 mm) et courte ont été abordé chirurgicalement et celles tortueuses, longues et de petit diamètre ont été traité par injection de mousse sclérosante. L’abord chirurgical a été réalisé par une courte voie longitudinale. La dissection à l’aide de loupes binoculaire a permis de lier la perforante au ras de la veine fémorale. L’évaluation des chances de succès de cette chirurgie difficile a été appréciée en préopératoire par l’examen anatomique écho-Doppler. Lorsque la facilité de dissection et la finalité du geste chirurgical n’étaient pas garanties du fait de la longueur ou de la tortuosité de la perforante (plus d’une fois sur 2) le traitement par injection de mousse sclérosante a été préféré (tableau II). L’injection de la perforante a été faite par un long cathéter si elle était connectée à un tronc saphène ou par un cathéter court si elle était connectée à des varices. Une fois la sclérose d’une perforante a été réalisée par l’injection de mousse dans le canal du cathéter Closure® pendant l’oblitération par radiofréquence du tronc résiduel connecté à la perforante (Figure 3 et 3 bis).

Figure 3

Figure 3 bis

(Figure3, 3 bis) Sclérose d’une perforante à la mousse pendant l’oblitération d’un tronc saphène résiduel incontinent par radiofréquence Closure®.

L’ablation des varices

l’ablation des varices a toujours été réalisé par phlébectomies. Une moyenne de 28 (extrême 75/5) incisions par membre a été réalisés.

Les récidives poplitées

L’indication thérapeutique a été prise en fonction des données de l’examen écho-Doppler. Schématiquement, les communications larges avec la voie profonde ont été plutôt opérées et les communications de petit calibre multiramifié ont été traitées plutôt par sclérothérapie peropératoire. La décision chirurgicale finale a été prise en tenant compte des possibilités anatomiques de réaliser une intervention sans risque. Huit patients ont eut un nouvel abord de la fosse poplitée (tableau III). L’intervention a toujours été réalisée sous anesthésie locale sans bloc sciatique en décubitus latéral par une incision, en général, plus haute et plus latérale. La dissection a été réalisée avec des loupes binoculaires de grossissement 3.5, sans bistouri électrique afin d’éviter tout traumatisme neurologique. L’ablation du tronc saphène résiduel incontinent a été réalisé 2 fois par un stripping invaginant sur pin stripper introduit de haut en bas, il s’agissaient de troncs proximaux et 2 par sclérose par mousse de sclérosant sur cathéter long introduit de bas en haut. Cela concernait des troncs résiduels de la moitié inférieure de la jambe.

Les résultats précoces

Tous les patients ont été revus entre un et 2 mois sauf 3 patients qui ont été contacté au téléphone après 2 mois. Cinq patients avaient eu besoin d’une consultation intermédiaire pour un motif douloureux mais aucune thrombose veineuse profonde ou des veines musculaires n’a été mise en évidence. On a pu conclure qu’aucun patient n’avait présenté d’accident thromboembolique symptomatique en postopératoire. L’oblitération veineuse a été obtenue pour chaque tronc traité. Une patiente qui présentait une perforante de la cuisse traitée par sclérose sur cathéter présentait une occlusion incomplète de la perforante mais sans reflux. Aucune complication neurologique ou cicatricielle postopératoire n’a été constatée sur cette série. Une patiente de 68 ans a présenté une très importante réaction inflammatoire sur le trajet du stripping avec une nécrose cutanée à la partie haute de cuisse de 2 cm2. Cette patiente avait eu une sclérose peropératoire (2 ml) des veines lymphoganglionnaires sur un cathéter court introduit à la partie haute de cuisse.

DISCUSSION

Traitement de la NJFV

La reprise chirurgicale inguinale de la récidive grande saphène est souvent très difficile.

Différentes voies d’abord ont été décrites pour exposer l’ancien moignon de crossectomie :
voie d’abord supérieure [3], médiale [4-6], et latérale [7]. Nous avons toujours préféré la voie latérale car elle passe en dehors de l’ancienne zone opératoire sous la lame prévasculaire.

L’idée de mettre en place un patch d’interposition devant la veine fémorale vient du fait que dans ce type de dissection, après relâchement des écarteurs, les deux portions veineuses, proximale et distale liées reviennent au contact l’une avec l’autre.

L’intérêt de cette réintervention inguinale est de pouvoir accéder facilement à l’extrémité du tronc saphène résiduel afin de préparer le stripping par le passage du pin-stripper de haut en bas. Cette voie d’abord permet un accès facile aux veines lymphoganglionaires dont l’injection peut être facilement faite sous contrôle de la vue.

Sur une série de 137 patients consécutifs opérés de cette manière, 100 patients (soit 119 membres ont été revus à 5 ans [2]. Les résultats à long terme, avec une moyenne de 4,9 années étaient satisfaisants : 4,2 % seulement des interventions présentaient une nouvelle NJFV correspondant à un échec chirurgical et qui nécessiterait une nouvelle réintervention chirurgicale. Ce pourcentage était inférieur à ceux publiés dans d’autres séries [8-11] (tableau IV). Le taux relativement bas de néovascularisation de notre série était certainement dû au fait que l’intervention avait été réalisée pour minimiser au maximum le traumatisme opératoire.

La voie d’abord latérale passe à distance des ganglions lymphatiques, aucune excision tissulaire ni dissection tissulaire extensive n’avait été réalisée, cette dissection avait été réalisée sans bistouri électrique et sans drainage.

Dans cette série, aucun patient n’avait eu de lymphome post opératoire ni de lymphoedème ni d’hématome. Un seul patient qui était obèse avait présenté un abcès post opératoire (index de masse corporelle supérieur à 33 kg/m2 ). Ce patient était parmi ceux qui avaient un mauvais résultat. L’association entre re-néovascularisation et complication infectieuse post opératoire (hématome, abcès) a souvent été rapportée [10].

Le réseau de néovascularisation continue apparemment à se développer progressivement avec le temps [10] mais ne deviendrait incontinent et pathologique que lorsqu’il se produit des connexions avec des veines superficielles incontinentes au niveau de la cuisse.

La relation entre le traumatisme de la dissection et le risque de néovascularisation devrait certainement être démontré par l’étude des résultats comparatifs à long terme entre la crossectomie stripping traditionnel et la technique d’oblitération endoveineuse Closure® [12] qui s’effectue sans aucune dissection inguinale. Les résultats comparatifs à 2 ans montrent déjà l’absence de néovacularisation dans le groupe Closure® [13].

Traitement des troncs saphènes résiduels

L’exérèse des troncs saphènes de cuisse résiduels incontinents est un problème chirurgical difficile qui peut s’avérer quelque fois insoluble du fait du risque traumatique opératoire. En effet, ces troncs sont souvent profonds, sous faciaux fixé dans la fibrose. La première difficulté est d’accéder au tronc pour introduire pin-stripper, cathéter ou sonde. La portion tronculaire la plus accessible est située en général sous le genou. La deuxième difficulté est d’évaluer en préopératoire la possibilité de cathétérisme. En effet, ces troncs sont souvent traumatisés par les précédentes interventions ou les sclérose incomplètes. Le passage en force d’un pin-stripper peut, du fait d’une perforation, rendre impossible l’utilisation de la mousse comme solution de rattrapage. L’utilisation d’un guide-wire facilite le passage de la sonde Closure® ou d’un cathéter pouvant servir de guide à une fibre laser. L’injection de mousse est la solution idéale pour le traitement de ces troncs « difficiles ». Pour ces cas anatomiques l’oblitération endovasculaire est une bénédiction. Quand le tronc est d’un calibre régulier et que l’exsanguination est facile Closure® est l’indication la plus sécurisante et la plus sure. Quand le tronc est d’un calibre large, irrégulier avec une exsanguination difficile du fait de perforantes ou de l’obésité le laser endoveineux est une bonne indication mais quand le calibre est irrégulier avec une exsanguination facile à maîtriser la sclérothérapie à la mousse sclérosante sur cathéter est une excellente indication (Figure 4).

Figure 4

Sclérose d’un tronc saphène résiduel par injection de mousse sous contrôle échographique.

Lorsqu’on dispose de l’incision inguinale l’accès de la partie proximal du tronc est facile surtout quand le tronc est connecté à la veine fémorale. En général l’introduction d’un pin-stripper de haut en bas permet d’envisager facilement la réalisation d’une invagination. L’introduction d’un cathéter de bas en haut bloqué à l’extrémité supérieur du tronc résiduel permet d’injecter la mousse de sclérosant jusque dans les veines incontinentes lymphoganglionnaires ou dans les petites varices qui mettent en communication le système veineux profond fémoral et le tronc résiduel.

Le traitement des perforantes

Dans notre expérience toutes les perforantes de cuisse traitées par simple phlébectomies ont récidivées quelques années après. Les perforantes responsables de récidives sont souvent celles situées au niveau de la cuisse, elles sont souvent isolées. Les perforantes incontinentes de jambes responsables de récidives le sont souvent dans le cadre d’une insuffisance veineuse profonde et souvent sont associées à des troubles trophiques. Les perforantes de jambes sont souvent de réentrée. Quand elles sont incontinentes le traitement idéal est la ligature sous fasciale endoscopique. Au niveau de la cuisse en plus de la chirurgie et de la sclérose une solution élégante est représentée par l’embolisation sélective de la perforante par voie veineuse fémorale (figure 5 et 5 bis).

Figure 5

Figure 5 bis

Oblitération d’une perforante de cuisse par embolisation.

L’ablation des varices diffuses

L’importance des varices récidivées situées à la racine de la cuisse, récidives non saphéniennes, doit faire évoquer une origine pelvienne [14]. Dans cette étude 2 patientes ont eu une exploration veineuse pelvienne qui a montré l’existence d’un reflux veineux des veines hypogastriques et ovariennes gauches qui ont été embolisées à l’aide de coils. L’injection de mousse de sclérosant n’a pas été utilisé. Ces 2 patientes ménopausées n’avaient plus de symptômes cliniques d’insuffisance veineuse pelvienne mais à l’interrogatoire l’importance de la douleur pelvienne menstruelle et de la dyspareunie ressentie durant la période d’activité génitale évoquait le syndrome d’insuffisance pelvienne. Si de nombreuses études ont montré que l’embolisation étaient efficace sur la symptomatologie aucune n’a pu faire la preuve de son efficacité dans la prévention de la récidive, encore moins de la re-récidive. Les phlébectomies extensives réalisées durant l’intervention de récidives sont indispensables. En effet, elles assurent un bon résultat esthétique immédiat. Malheureusement, même si l’ablation des varices est complète (avec celle des perforantes et des troncs résiduels incontinents) elle ne peut pas empêcher le développement de nouvelles varices. Une précédente étude nous a montré que après ce type d’intervention, à 5 ans 27% seulement des patients étaient toujours sans varices [15]. Dans cette étude il existait une corrélation entre l’étendue des varices des patients opérés de récidive et le groupe de mauvais résultat avec varices à long terme. De la même façon le groupe de patients chez lesquels n’avaient été fait que des phlébectomies (patients sans perforantes ni tronc résiduel) étaient corrélé au groupe de mauvais résultat à long terme avec varices. Cette sorte de fatalité à la réapparition de varices d’un système saphène qui ne présente plus de communication entre le système superficiel et profond peut s’expliquer par la suppression des voies de drainage. En effet ce pourcentage de résultat sans varices à 5 ans (27%) était voisin de celui de Cappelli [1] dans la méthode de CHIVA ou un tronc non drainant était laissé en place (31%). Le mauvais pronostic de ces varices diffuses pourrait correspondre à l’existence d’un système saphène définitivement sans drainage profond. C’est la raison pour laquelle, dans la gestion de la récidive, il est indispensable de préserver les troncs correctement drainés soit par des communications proximale continentes ou par des perforantes de réentrées distales. Il est intéressant de remarquer que dans notre pratique d’exploration hémodynamique des récidives il n’est pas rare de constater la présence de troncs résiduels bien drainés, asymptomatiques, qu’il faut, bien entendu, préserver.

Les récidives poplitées

Les réinterventions poplitées font partie des interventions difficiles ou les risques de complications neurologiques ou cicatricielles sont très importantes [16]. C’est la raison pour laquelle il nous parait fondamental d’évaluer en préopératoire à l’écho-Doppler les possibilités chirurgicales. Un moignon long ou une perforante de la fosse poplitée dont l’abouchement est à distance de la zone cicatricielle est en général facilement accessible à un geste chirurgical sécurisé par une voie plus haute et plus latérale. Par contre lors d’une dissection difficile en zone cicatricielle, dissection dont la poursuite pourrait s’avérer à risque l’injection sous contrôle de la vue de mousse sclérosante est un geste sure et parfaitement sécurisé. La position en Trendelenburg facilite l’exsanguination et les mouvements actifs de contraction du mollet facilitent la vidange de la veine poplitée.

L’association chirurgie / sclérothérapie

Habituellement, en France, le sclérothérapie est réalisée après la chirurgie. Elle fait partie à part entière du suivi postopératoire et il est reconnu que la bonne compliance du patient au suivi et à la sclérothérapie est un gage de bon résultat à long terme [17-20]. Certain ont montré que la probabilité d’obtenir un bon résultat à long terme n’était pas corrélée à la quantité de produit injecté ni aux nombres d’injections mais aux nombres de séances de scléroses [21] Dans d’autre pays, elle est réalisée pendant l’intervention et peut remplacer une partie de l’opération. Certain utilise la sclérothérapie peropératoire dans 64% des interventions de varices [22]. Dans notre série la sclérose peropératoire a été réalisée dans 27.6% des cas pour les récidives grande saphène et dans 27.2% des récidives petite saphène.

Le risque thromboembolique de la sclérothérapie isolée est difficile à chiffrer [23, 24]. Il est habituellement évalué à 0.02%. Celui de la chirurgie réalisée sous locorégionale par bloc fémoral sans prévention systématique par HBPM a été évalué à 0.43% [25]

Il semble que l’association de la chirurgie et de la sclérothérapie augmente ce risque. En effet, les mesures de D-Dimers et surtout du complexe Thrombine-antithrombine III réalisé au 7ème jour et au 28ème jours ont montré qu’il existait un risque significativement augmenté de thrombose quand la sclérothérapie était réalisée en même temps que l’intervention. L’augmentation était encore plus significative dans le groupe de patients porteur d’un trouble latent de la coagulation [26]. Cela peut s’expliquer par le fait que la sclérothérapie (sérum salé hypertonique) induit une augmentation et une activation des facteurs de la coagulation 27]. Pour ces auteurs le risque serait induit par le microtraumatisme vasculaire et par la formation de thromboses superficielles. D’autres [28] ont montré que spécifiquement le Polidocanol induisait une activation transitoire des facteurs de coagulation. Lorsque cette augmentation est couplée au risque thromboembolique de l’intervention chirurgicale on peut comprendre que le risque soit majoré dans les traitements combinés.

Les accidents thromboemboliques survenant après un traitement combiné chirurgie/sclérose pourrait aussi s’expliquer par le fait que la ligature des points de fuites supérieurs oblige le produit sclérosant injecté plus bas à passer plus directement dans des vaisseaux profond [29].

Par contre la sclérothérapie peropératoire de télangiectasies ne présente pas de risques d’effets indésirables (pigmentation, nécroses) plus important en utilisant des doses de polidocanol à 0.25% [30]. Par ailleurs, il a été démontré que le risque de complications locale de la sclérothérapie, thrombose veineuse superficielles et pigmentations était proportionnel au volume de produit sclérosant injecté [26]. C’est une raison supplémentaire d’utiliser la mousse de sclérosant.

Tous ces arguments nous font dire que pour limiter ces risques et inconvénients dans la chirurgie combinée à la sclérose il est impératif de limiter les risques en utilisant :

• pour la chirurgie : une anesthésie locorégionale, en ambulatoire avec déambulation immédiate, des gestes les moins agressifs possibles, un contrôle écho-Doppler précis des points d’injection, prescription systématique d’HBPM pour au moins une semaine en l’absence de trouble de la coagulation connu ou d’antécédents personnels ou familiaux d’accidents thromboembolique.
• pour la sclérose : injection de produit sous forme de mousse qui limite le volume injecté.

De fait, dans cette étude aucun patient n’a présenté de complications thromboemboliques symptomatiques. La difficulté à réaliser une exsanguination peropératoire nécessaire pour la sclérose est aussi probablement un facteur défavorable pour une efficacité sans risque. Dans notre expérience l’utilisation systématique de l’anesthésie locale ou par bloc fémoral, du fait de l’absence de vasoplégie, a probablement contribué à l’efficacité de la sclérose peropératoire.

Résultats

Peu d’études de résultats à long terme de traitement de la récidive sont disponibles. Dans notre étude purement chirurgicale sans sclérothérapie postopératoire les résultats sur la réapparition de varices à 5 ans sont décevants. En effet, 45% des patients présentent de nouveau des varices diffuses sans communication avec le système veineux profond et seulement 27% ne présentent aucune varice. Dans le traitement de la récidive avec une échosclérothérapie séquentielle parfaitement contrôlée échographiquement à 3, 6 et 12 mois postopératoire certaine équipe [21] n’ont que 7% de varices résiduelles à 3 ans.

Même si la comparaison de ces 2 séries n’est pas possible il semble probable que l’association chirurgie et sclérothérapie pendant le suivi améliore les résultats.

CONCLUSION

Concernant le traitement des récidives il faut reconnaître que malgré des exérèses intensives de varices complètes et bien conduites il existe parfois une sorte de fatalité dans la réapparition de nouvelles récidives. Ces cas particuliers correspondent en fait à des mauvaises indications, à des excès d’exérèse qui rendent le système de drainage définitivement instable. En effet, le sacrifice inutile du tronc saphène laisse un large territoire sans possibilité de drainage. Ce qui explique probablement l’apparition inévitable de nouvelles varices. Pareillement la crossectomie quand elle n’est pas utile supprime une des principales voies de communication entre le système superficiel et profond au niveau de la cuisse. De même la ligature consciencieuse de la jonction saphénopoplité au ras de la veine poplité quand il s’agit, en fait, d’un reflux systolique dans la veine petite saphène supprime probablement une voie de collatéralité importante entre les veines musculaire du mollet et les veines de la racines de la cuisse. Ceci explique probablement les re-récidives poplités apparaissant après chirurgie bien conduite souvent sous la forme de perforantes de la fosse poplitée.

La gestion des insuffisances d’exérèses et plus facile à conduire. Il ne faut pas oublier le rôle de l’insuffisance veineuse pelvienne dans la récidive. La sclérothérapie à la mousse de produit sclérosant joue un rôle majeur dans la traitement de la récidive. Elle peut aller la ou la chirurgie ne peut pas aller : veines lymphoganglionnaires, perforantes longues de cuisse, recanalisations de trajet d’éveinage. Elle peut remplacer une intervention traumatique : tronc résiduel de cuisse, perforante de la fosse poplitée.

Afin de limiter les risques thromboemboliques des gestes combinés chirurgie/sclérothérapie il nous parait essentiel de réaliser ces interventions sous anesthésie locale en ambulatoire avec déambulation précoce (donc avec un minimum de douleur et un maximum de confort postopératoire) et surtout avec une prévention systématique au Hbpm.

L’évaluation anatomique chirurgicale préopératoire est fondamentale dans la prise de décision. Pour cela il est essentiel que le chirurgien puisse faire lui-même ou faire faire en sa présence une exploration échographique minutieuse afin qu’il puisse évaluer ses possibilités personnelles de réaliser l’intervention complètement et sans risque. Il vaut toujours mieux une sclérose bien contrôlée qu’une intervention incomplète, aléatoire voire traumatique.

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Tableau I

Répartitions des types de récidives de la veine grande saphène opérée. L’ablation de varices diffuses a toujours été associée soit à la réintervention inguinale pour néojonction fémorovariqueuse (NJFV), l’ablation d’un tronc saphène (TS) connecté ou non à une jonction saphénofémorale (JSF)

Varices diffuses seules		46
Varices diffuses	NJFV	5
Varices diffuses	TS + JSF en partie intacte	7
Varices diffuses	NJFV + TS + néo-vaisseaux	6
Varices diffuses	NJFV + TS isolé	3
Varices diffuses	Perforante	7
Varices diffuses	Perforante + TS connecté	3
Varices diffuses	TS isolé	16

Tableau II

Répartition des types de traitement utilisés pour les récidives de la veine grande saphène. Toutes les interventions ont eu des phlébectomies. NJFV : néojonction fémorovariqueuse, SM : sclérose mousse.

Varices isolées	Phlébectomies	46
NJFV	Reprise de crosse	21
NJFV + Tronc saphène connecté	Reprise de crosse + pin stripping	7
Perforante de cuisse	Abord chirurgical	4
	SM cathéter court	4
	SM cathéter long	2
Tronc saphène isolé	Pin-stripping	11
	Pin-stripping + SM cathéter long	5
	SM cathéter long	10
	Closure®	2

Tableau III

Répartition des types de récidives et des types d’interventions dans les récidives poplitées après chirurgie de la petite saphène. TS : tronc saphène, SM : sclérose mousse

Moignon long	Abord chirurgical	4
Moignon long + TS	Abord chirurgical + Pin-stripping	2
Moignon long	SM	1
Perforante fosse poplitée	Abord chirurgical	1
Veine jumelle	Abord chirurgical	1
TS	SM	2

Tableau IV

Pourcentage de re-néovascularisation dans la chirurgie de la récidive en fonction de la présence ou de l’absence d’un patch d’interposition. Les séries [8-11] avaient réalisé des dissections larges de la veine fémorale avec parfois excision tissulaire.

Type de réintervention inguinale	Nb de patients	Année de suivi	Re-néovascularisation
Sans Patch
De Maeseneer [10]	14	1	21,4%
De Maeseneer [9]	11	4,6	63,6%
Avec Patch
Earnshaw [8]	15	1	40%
Bhatti [11]	70	1,5	12%
Creton [2]	119	4,9	4,2%