RESUME

Les 130 récidives sclérosées à la mousse intéressaient :

• Les réseaux veineux lymphoganglionnaires inguinaux inaccessibles chirurgicalement dont l’injection a été faite par ponction à l’aiguille directement ou par l’incision de reprise de crossectomie ou en injectant à l’extrémité supérieure du tronc résiduel par un long cathéter.
• Les troncs saphènes résiduels incontinents. (n= 100). Seize réinterventions de déconnection chirurgicale préalables ont été réalisées pour la grande saphène et 4 fois pour la petite saphène. La sclérose d’un tronc directement connecté à la veine fémorale a été réalisée 12 fois, d’un tronc totalement isolé 33 fois et d’un tronc connecté à une perforante 11 fois. La sclérose du tronc résiduel de la petite saphène a été faite 11 fois.
• Les recanalisations d’éveinage siégeant dans le compartiment saphénien de la petite saphène (n=3) dont la sclérose a été faite par ponction directe sous échographie.
• Les perforantes de cuisse ou de la fosse poplitée dont l’injection a été faite soit directement par ponction ou par un long cathéter lorsqu’elles étaient connectée à un tronc saphène.
• Les veines périnéales dont les prolongements vers le pelvis ne sont accessibles que par la sclérose (3 fois).
• Les veines pelviennes incontinentes sclérosées pendant les embolisations par coils

Seul 128 sur 130 récidives traitées par sclérothérapie à la mousse ont été revues cliniquement ; 113 ont été revues échographiquement. Parmi elles 92% des oblitérations étaient complètes. Les oblitérations incomplètes étaient de volumineuses recanalisations ou des veines communicant dangereusement avec la voie profonde. Deux thromboses veineuses profondes asymptomatiques étaient dépistées précocement et traitées efficacement. Les 2 complications thromboemboliques étaient survenues sur une sclérose de communication large avec la veine profonde et sur la petite saphène

L’efficacité de la sclérothérapie peropératoire pourrait être supérieure ; moins de déplacement de la mousse ; moins de risque de thromboses superficielles (phlébectomies). Par contre, il semble que l’association de la chirurgie et de la sclérothérapie augmente le risque thromboembolique 1.7%.

ABSTRACT

The 130 recurrences treated by foam sclerotherapy were :

• Lymphoganglionic veins surgically unreachable, the injection of which had been performed with a needle through the incision made for reoperation in the groin or by means of a catheter introduced in the residual trunk.
• The incompetent residual trunks (n=100). Sixteen times a surgical previous disconnection had been carried out for the great saphenous vein and 4 times for the short saphenous vein. The sclerosis of a trunk directly connected with the femoral vein had been carried out 12 times, of an isolated trunk 33 times and of a trunk connected with a perforator 11 times. The sclerosis of a residual short saphenous trunk had been carried out 11 times.
• The recanalization of a venous pathway after stripping of the short saphenous vein: 3 times.
• The thigh or popliteal perforators were treated by a direct injection or by injection through a long catheter introduced in a residual trunk.
• The perineal veins with their pelvic veins extensions: 3 times.
• The pelvic vein insufficiency which was embolized with coils and foam.

Among 130 cases only 128 have had clinical datas at follow up; 113 have had an echo-Doppler scanning at 3 days and 45 days, 92% of the cases presented with a complete obliteration. The incomplete obliterations were large recanalizations or tributaries dangerously connected with the deep vein. Two asymptomatic deep venous thrombosis were screened few days after the operation and effectively treated. The 2 deep venous thrombosis occurred during a sclerosis of a vein that presented a large connection with the deep vein and during the sclerosis of the short saphenous vein.

The efficacy of the sclerotherapy performed during an operation may be better; lesser displacement of the foam; lesser risks of superficial venous thrombosis (phlebectomies). On the other hand combined surgery and sclerotherapy increase the thromboembolic risk 1.7%.

INTRODUCTION

Bien que des études contrôlées à niveau de preuves élevées soient difficiles à réaliser pour la sclérose utilisant la mousse, sa supériorité en terme d’efficacité et de sécurité par rapport à la forme liquide est aujourd’hui évidente et consensuelle [1, 2]. Compte tenu de l’orientation régulière de la chirurgie vers des techniques moins traumatiques et compte tenu du fait que la chirurgie de la récidive malheureusement est souvent traumatique et que quand ne l’est pas elle est fréquemment incomplète il était logique que progressivement la sclérose à la mousse trouve sa place dans le traitement de la récidive.

MATERIEL ET METHODE

Les patients

Entre juin 2003 et avril 2005, 130 patients ont été traitée par sclérothérapie pour récidive variqueuse après chirurgie. L’examen anatomique décisionnel a été réalisé par écho-Doppler. La sclérose a été réalisée en ambulatoire ou parfois associée à une intervention consistant essentiellement en des phlébectomies ; intervention faite en ambulatoire sous anesthésie locale tumescente ou par un bloc fémoral. Parmi eux, 128 ont été contrôlée à 3 jours et à 30 ou 45 jours, 113 ont eu un contrôle écho-Doppler à 3 jours et à 30 ou 45 jours. Ce contrôle avait pour but de vérifier l’absence de thrombose veineuse profonde et d’apprécier l’efficacité de la sclérose. Les critères d’efficacité étaient plus sévère que ceux habituellement admis [1] c’est-à-dire présence d’une veine incompressible, sans flux en codage couleur lors des manœuvres de Valsalva et de compression décompression du mollet.

La procédure

La mousse sclérosante

La mousse sclérosante a été réalisée avec du polidocanol (Aétoxisclérol®). En utilisant la méthode de Téssari [3]. Plusieurs dosages ont été utilisés en fonction du volume de la veine à traiter, du diamètre, de la profondeur de la veine. Le polidocanol à 1.25 % ou 2% mélangé avec 4 fois son volume d’air filtré stérile a permis d’injecter des volumes de mousse allant de 2 à 6 ml. Le pourcentage de 1.25 % a été obtenu en mélangeant un volume égal de polidocanol à 05% et à 2%. L’air stérile a été prélevé en aspirant au travers d’un paquet de champs stérile. La fabrication de la mousse était faite juste avant son injection.

L’introduction de la mousse dans les récidives

L’injection a parfois été faite sous contrôle de la vue, c’est le cas de la sclérose des veines lymphoganglionnaires par l’incision inguinale de reprise de crossectomie. Une aiguille longue 22 Gauge sur une seringue ou afin de ne pas bouger munie d’un prolongateur de 25 cm (Photo 1) (Polytube, B Braun, D-34209 Melsungen) a permis de faire des injections profondes au fond de l’incision.

Figure 1

Sclérothérapie dans les récidives grandes saphènes (100 troncs résiduels), 16% avaient eu une déconnection chirurgicale préalable à l’injection de mousse par une ligature section ou par une simple ligature de la néojonction saphénofémorale. L’injection a été faite dans un tronc connecté directement à la veine fémorale, dans un tronc connecté à des veines lymphoganglionnaires, dans un tronc connecté à une perforante ou dans un tronc isolé.

Lorsqu’une veine ou varice était extériorisable par une incision de phlébectomie l’introduction de mousse a été faite facilement par un petit cathelon 20 G (Optiva® 2 Medex Medical Ltd, Rossendale, UK-BB4 4PW, Haslingden,).

La sclérose d’un tronc saphène résiduel a été faite facilement en introduisant un cathéter long de type angiocath 4F (Super Torque, Johnson&Johnson Company, Cordis Europa NV, Oosteinde 8, NL-9301 L J Roden) par la portion de tronc extériorisée par une phlébectomie ou par ponction directe sous échographie. Un cathéter d’anesthésie péridurale de 1 mm de diamètre extérieur a été aussi utilisé lorsque le tronc présentait des rétrécissements (Vygon, 95440, F-Ecouen). Le positionnement correct de l’extrémité du cathéter a été contrôlé par écho-Doppler. Le cathéter était en général visible avec une sonde 13 Mhz et l’injection de sérum permettait de très bien voir le gonflement de la veine autour du cathéter afin de positionner parfaitement l’extrémité du cathéter. La lumière du cathéter a été remplie avec du sérum avant de l’introduire, d’une part pour voir le reflux plus vite et d’autre part pour ne pas injecter d’air avant la mousse ; le même volume de sérum a été injecté après pour vider le cathéter de toute la mousse. L’injection de mousse a été faite en général parallèlement au retrait du cathéter.

Quand le tronc résiduel n’était pas accessible la sclérose a été faite par ponction percutanée sous échographie à l’aide d’une aiguille 22 G ou d’un Butterfly (Microflex, Vygon BP7, 95440 F-Ecquen) munie d’un prolongateur permettant de faire les manœuvres d’aspiration et de rinçage au sérum sans bouger l’aiguille.

Bien que le risque de nécrose après extravasation de mousse soit exceptionnel nous avons toujours préférer ligaturer la veine ou le tronc dans lequel la mousse avait été injectée. La mise en position déclive et la compression quand elle ne gênait pas le contrôle échographique ont été systématiques. Le volume de mousse à injecter (devant en principe correspondre au volume de sang déplacé) a été calculé approximativement en multipliant le diamètre de la veine par 3 et par la longueur ; ce volume approximatif était ensuite divisé par 4 ou 5 pour tenir compte du spasme de la veine remplie en position déclive.

Les manœuvres de compression avaient pour but d’éviter le passage de mousse dans la veine fémorale (compression de la jonction saphénofémorale pendant l’injection dans le tronc saphène). La surélévation du membre a été systématique pour mieux faire « monter » la mousse vers la distalité du membre.

La compression après sclérose a été faite par un bas classe II pour quelques semaines ou pas la superposition de 2 bas de classe II (20 mm Hg) pour 2 jours suivi d’un bas pour quelques semaines.

Les Indications de la sclérothérapie dans le traitement de la récidive

Cent récidives sur le territoire de la grande veine saphène, 29 sur le territoire de la petite saphène et une récidive périnéale ont été sclérosées.

1. Les veines lymphoganglionnaires encore appelées réseaux veineux dystrophique de la lame ganglionnaire [4] représentaient 28% des scléroses pour récidives de la veine grande saphène. L’injection de ces réseaux a été faite de haut en bas par ponction directe à l’aiguille par l’incision de reprise de crossectomie (Photo 1) ou par le bas à distance par ponction transcutanée sous échographie ou en injectant à l’extrémité supérieure du tronc résiduel par un long cathéter.
2. Les recanalisations d’éveinage sous la forme de réseaux contournés et dystrophiques siégeant dans le compartiment saphénien de la petite saphène inaccessibles chirurgicalement représentaient 3 cas sur 29 scléroses pour récidives petite saphène (photo 2). La sclérose de ces trajets a été faire par ponction directe sous échographie.
3. Onze perforantes de cuisse longues et de petit diamètre et 15 perforante de la fosse poplitées ont été traités par injection de mousse sclérosante. L’injection de la perforante a été faite soit directement par ponction ou par un long cathéter si elle était connectée à un tronc saphène.
4. Les veines périnéales (un cas) ont été sclérosées par ponction directe (aiguille ou Butterfly) (Photo 3). Deux fois une embolisation d’une veine pelvienne (veine ovarienne gauche ou hypogastrique responsable de la récidive) a été réalisée avant la sclérose.
5. Les troncs saphènes résiduels représentaient la majeure partie des indications. Les répartitions des scléroses de troncs résiduels sont rapportées sus le tableau I pour la grande saphène et sur le tableau II pour la petite saphène. Vingt huit troncs résiduels directement connecté à la veine fémorale par l’intermédiaire d’une jonction saphéno-fémorale en partie intacte ont été sclérosé sur un cathéter introduit de bas en haut. Seul 16 réinterventions inguinales préalables à la sclérose ont été réalisées afin de sectionner (n=8) ou de lier au fil non résorbable (n=8) la néojonction fémorovariqueuse. Vingt huit troncs résiduels connecté à l’ancien moignon de crossectomie par l’intermédiaire de veines néoformées ou lymphoganglionnaires ou indépendant sans connexion apparente avec le système profond ont été sclérosé sur un cathéter introduit de bas en haut. L’introduction d’un cathéter de bas en haut bloqué à l’extrémité supérieur du tronc résiduel a permis d’injecter la mousse de sclérosant jusque dans les veines incontinentes lymphoganglionnaires ou dans les petites varices qui mettent en communication le système veineux profond fémoral et le tronc résiduel. Trente trois troncs résiduel isolés sans connections apparente avec la voie profonde ont été sclérosés par ponction. Dans 4 cas, une ré intervention poplitée avait été réalisée avant la sclérose d’un tronc résiduel de la veine petite saphène.

RESULTATS

Au total 2 perforantes de cuisses et 4 perforantes poplitées qui avaient été sclérosées indirectement par une injection dans un tronc saphène résiduel n’était pas fermée complètement. Les 3 recanalisations de trajets d’éveinage de la veine petite saphène n’étaient pas non plus fermées complètement (photos 4). Au total 92% des oblitérations étaient complètes.

Au total 2 thromboses ont été découvertes lors du premier contrôle précoce : une thrombose partielle de la veine fémorale superficielle en regard de l’abouchement inguinal d’un tronc saphène sclérosé et une thrombose d’une veine jumelle après sclérose d’un tronc résiduel de la petite saphène. Cela représentait 1.7% si on considère que seulement 113 patients sur 128 revu cliniquement avaient été explorés échographiquement.

DISCUSSION

L’étude des résultats écho-Doppler après sclérothérapie est difficile car, à la différence de la chirurgie qui présente des résultats binaires, dans le cas de la sclérothérapie, le tronc sclérosé peut être fermé entièrement ou présenter un certain pourcentage de zones fermées par rapport à celles qui ne le sont pas. Certaines veines peuvent être fermées par rapport à l’ensemble de celles qui ont été sclérosées ; on peut parler aussi de pourcentage de réduction de calibre, on peut parler de disparition du reflux avec persistance du flux et enfin, on peut obtenir ces différents résultats après une, deux injections ou parfois trois injections.

Quoiqu’il en soit, dans notre étude, les résultats cliniques précoces étaient satisfaisants avec à chaque fois la disparition des varices et une amélioration de la qualité de vie souvent très spectaculaire mais induite aussi en partie par le port temporaire de la compression élastique.

Nos cas d’oblitération incomplète correspondent tous probablement à des insuffisances de remplissage lors de l’injection de mousse. En effet, les trois recanalisations tronculaires sur le trajet d’éveinage du tronc de la petite saphène, concernaient des veines en général dilatées, à 6 ou 7 mm, pelotonnées les unes sur les autres, très contournées et serpigineuses et qui représentaient un très important volume de sang quasiment impossible à remplacer par de la mousse sans injecter des volumes très importants.

De la même façon, les perforantes poplitées ou perforantes de cuisses, souvent volumineuses et connectées directement à la voie profonde, que ce soit la veine fémorale ou la veine poplitée, n’ont certainement pas été remplies complètement pour des raisons simples de prudence. Néanmoins, les résultats cliniques étaient très satisfaisants et une reprise ultérieure par une autre injection facilement réalisable.

Ces causes d’échec représentent en fait les inconvénients de la sclérothérapie dans les récidives. En effet, dans les récidives on est souvent en présence de diamètre très large où il existe de nombreuses communications veineuses (ces nombreuses communications sont d’ailleurs en partie la cause de la récidive post-chirurgicale). De ce fait, l’exsanguination est difficile même avec une compression. Par ailleurs, ces veines variqueuses sont souvent profondes car connectées avec des perforantes qui, par définition, rejoignent le système veineux profond.

La sclérothérapie de la récidive présente pourtant souvent certains avantages en termes d’efficacité ; les flux sont en principe lents, la paroi veineuse est souvent dysplasique, en théorie beaucoup plus sensible au produit sclérosant.

La réalisation de cette sclérose en per opératoire facilite encore l’efficacité. Dans ce cas, les troncs sclérosés sont déconnectés préalablement chirurgicalement, il n’existe donc pas de flux spontané, moins de déplacement de mousse et moins de dilution de mousse. Le risque de recanalisation précoce, lors de la marche, est pour la même raison limité. La réalisation des phlébectomies simultanées supprime de façon évidente le risque de thrombose veineuse superficielle dans les zones sclérosées.

Le pourcentage d’oblitération complète après une injection (92 %) correspond au pourcentage retrouvé dans la littérature pour les scléroses de première intention [5-7] ou de sclérothérapie dans le cadre de la récidive [8].

Le pourcentage de thromboses veineuses profonde relativement élevé dans cette étude 1.7% est probablement du au fait que les patients, pour beaucoup, ne se sont pas levé immédiatement après la sclérose ou après seulement 5 minutes de repos [6] et qu’aucun mouvement de « chasse veineuse » n’a été réalisé [8]. En fait, ce pourcentage est certainement un peu inférieur à 1.7% car les 15 patients revus cliniquement sans contrôle écho-Doppler au 45 ème jour avec un bon résultat clinique et sans aucune symptomatologie n’avaient probablement fait aucune complication thromboembolique dans les suites précoces.

Au niveau de la grande saphène la seule thrombose était survenue lors de l’injection d’un tronc connecté à plein canal avec la veine fémorale. La réalisation préalable d’une interruption chirurgicale fémorovariqueuse est une sécurité. L’habitude de comprimer la région inguinale dans l’idée d’éviter le passage de mousse dans la veine fémorale est certainement une mauvaise pratique car elle peut ralentir la circulation profonde et faciliter la stagnation de la mousse au niveau de la jonction saphéno fémorale. Pareillement faire effectuer des mouvements actifs de flexion du mollet par le patient après l’injection facilite plutôt l’aspiration de mousse dans les veines jumelles que son évacuation. Plutôt que d’injecter la mousse il semble préférable de la déposer prudemment à l’emplacement voulu, de ne pas bouger, de comprimer quelques minutes en gardant le membre surélevé et pour les gros diamètres d’augmenter la concentration plutôt que le volume [9]. Il est habituellement conseillé de ne pas injecter plus de 2ml [6] en territoire petite saphène et 6/8 ml en territoire grande saphène [9]

Le risque thromboembolique semble majoré quand la sclérose est réalisée en peropératoire [10, 11]. Les risques de thrombophlébite de la sclérose seule, d’une intervention de varice sans Hbpm et de l’association chirurgie/sclérose sont rapportés dans le tableau III [12-14]. L’utilisation d’Hbpm à dose préventive devrait réduire ce risque. L’utilisation d’Hbpm pendant la sclérose à la mousse n’est pas consensuelle [2], il est en effet possible que les Hbpm perturbent l’efficacité de la sclérose [15].

CONCLUSION

Une étude concernant le traitement chirurgical de la récidive [16] montrait déjà que 30% des indications chirurgicales étaient remplacées par la sclérose. L’efficacité de la mousse et sa souplesse d’utilisation devrait encore élargir son utilisation dans le traitement de la récidive. En effet, la mousse peut « aller là ou la chirurgie ne peut pas aller » : veines lymphoganglionnaires, perforantes longues de cuisse, recanalisations de trajet d’éveinage. Elle peut remplacer une intervention traumatique : tronc résiduel de cuisse, perforante de la fosse poplitée, réintervention sur la région inguinale. L’anatomie particulière des récidives (flux lent, veines dysplasiques) favorise certainement l’efficacité de la sclérose mais le diamètre de certain segment veineux, leur profondeur, leur connexion avec le système veineux profond la rend parfois plus difficile et plus dangereuse. Les thromboses veineuses profondes représentaient 1.7% dans cette étude.

L’association chirurgie/sclérothérapie semblent améliorer l’efficacité de la sclérose (segment veineux isolé, phlébectomies associées) mais cela augmente certainement le risque de thrombose veineuse profonde. Dans l’association chirurgie/sclérothérapie il parait essentiel d’utiliser une prévention systématique par la prescription d’Hbpm.

L’évaluation anatomique préopératoire est fondamentale dans la prise de décision. Cette exploration écho-anatomique est essentielle pour définir la stratégie et le point d’injection idéal du produit sclérosant.

REFERENCES

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Tableau I

Sclérothérapie dans les récidives grandes saphènes (100 troncs résiduels), 16% avaient eu une déconnection chirurgicale préalable à l’injection de mousse par une ligature section ou par une simple ligature de la néojonction saphénofémorale. L’injection a été faite dans un tronc connecté directement à la veine fémorale, dans un tronc connecté à des veines lymphoganglionnaires, dans un tronc connecté à une perforante ou dans un tronc isolé.

Tableau II :

Sclérothérapie dans les récidives petites saphènes (n=29), 4 patients avaient eu une déconnection chirurgicale de la récidive poplitée avant l’injection de mousse, 15 présentaient une perforante de la fosse poplitée, 7 un tronc résiduel et 3 une recanalisation sur le trajet du stripping.

Tableau III

Sclérose mousse seule	Guex [13]	N=12273	0.01%
	Barret [14]	N=3000	0.2%
Chirurgie seule sans Hbpm	Lemasles [12]	N=4000	0.43%
Chirurgie + sclérose mousse	Creton	N=130	1.7%

Accident thromboemboliques relevés dans la littérature après sclérose seule à la mousse, après chirurgie des varices réalisées sous anesthésie locorégionale par un bloc fémoral, sans prévention par des Hbpm et après sclérothérapie peropératoire réalisée pendant la chirurgie des varices réalisées sous anesthésie locorégionale par un bloc fémoral

LEGENDES

Figure 1 : La sclérose des veines lymphoganglionnaires peut se faire de haut en bas sous contrôle de la vue par ponction directe au travers d’une incision chirurgicale ou par l’intermédiaire d’un cathéter introduit de bas en haut ou par ponction écho-guidée

Figure 2 : Recanalisation après stripping entre 2 portions tronculaires résiduelles sur le trajet de la petite veine saphène

Figure 3 : Sclérothérapie de veines périnéales à l’aide d’un “Butterfly”

Figure 4 : Oblitération incomplète d’une recanalisation du trajet d’éveinage du tronc de la veine petite saphène sclérosée 30 jours auparavant